✏️ 黄色い欄をクリックして入力できます。完了後「印刷→PDF保存」してください。
ロゴ

メディア掲載許可書

写真・動画の使用に関する同意書

📋 対象者情報

生徒氏名:

保護者氏名:

日付:

📸 使用目的

は、指導中またはそれに関連する教育活動において、写真・動画等のメディアを以下の目的で撮影・使用する場合がございます:

・ウェブサイト、SNSでの指導サービス紹介

・マーケティング資料(チラシ、パンフレット、広告)

・ポートフォリオ、実績紹介

・学習の進捗記録

✅ 同意事項

該当するものにチェックしてください:

⚖️ 条件

・本同意は、書面による通知によりいつでも撤回できます。

・すべてのメディアは、敬意を持ってプロフェッショナルな方法で使用されます。

・追加の書面による同意なしに、氏名(フルネーム)がメディアとともに公開されることはありません。

・同意撤回時、講師は合理的な範囲でメディアの削除に努めます。

✍️ 署名

保護者署名
日付
講師署名
日付