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生徒受入フォーム
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生徒情報
氏名
生年月日
学年
学校名
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保護者情報
氏名
続柄
メールアドレス
電話番号
住所
ご希望の連絡方法
メール
電話
LINE
連絡可能な時間帯
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学習情報
指導を希望する科目
数学
英語
国語
理科
社会
受験対策
その他：________
現在の成績・学力レベル
苦手な単元・分野
学習目標（どこを目指したいですか？）
科目に対する自信度
とても低い
1
2
3
4
5
とても高い
🧠
学習スタイル
お子さんに合う学習方法は？
視覚（図・動画・チャート）
聴覚（説明・対話）
読み書き（ノート・テキスト）
体験型（手を動かす）
学習上の特性・配慮事項（発達特性・学校での支援等）
お子さんのやる気が出るポイントは？
📅
スケジュール
希望曜日
月
火
水
木
金
土
日
希望時間帯
午前
午後
夕方〜夜
指導形態
対面
オンライン
どちらでも
希望頻度
週1回
週2回
週3回以上
📝
その他
家庭教師に伝えておきたいこと
当サービスを知ったきっかけ
紹介
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SNS
チラシ
その他：________
保護者署名
日付